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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que, mesmo que a operadora de plano de saúde exerça regularmente seu direito de resilição unilateral de contrato coletivo, não é possível a interrupção repentina de cobertura para tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).
Apesar do entendimento, com base no Tema 1.082 do STJ, os ministros concluíram que a obrigação de custeio deve ocorrer até a comprovação de alta médica ou de estabilização do quadro clínico do paciente, ou, ainda, até a migração para ou plano de saúde familiar ou individual, a portabilidade de carências ou a contratação de novo plano coletivo pelo interessado.
Na origem, a mãe de uma criança ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, alegando que o contrato de plano de saúde havia sido indevidamente rescindido enquanto ela se encontrava em tratamento de TDAH. O juízo de primeira instância determinou que a ré se abstivesse de rescindir imotivadamente o contrato e, caso já tivesse ocorrido o encerramento, que o pacto fosse restabelecido.
Em segundo grau, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, por considerar a conduta abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
No recurso especial, a operadora sustentou que, embora a paciente necessite de acompanhamento multidisciplinar contínuo para potencializar suas habilidades cognitivas, sociais e comportamentais, o tratamento não se enquadra como indispensável à manutenção da sobrevivência ou à preservação de sua incolumidade física, o que afastaria a aplicação do Tema 1.082, fixado pela Segunda Seção.
Relatora do caso, a ministra Nancy Andrighi destacou que a tese fixada no repetitivo se aplica a pacientes em tratamento médico cuja suspensão ou interrupção possa causar risco de morte ou agravamento da doença, impondo à operadora a manutenção da cobertura até a alta médica ou a estabilização do seu quadro clínico.
A ministra salientou que o STJ tem aplicado a tese em situações como tratamentos oncológicos, psiquiátricos, cirurgias autorizadas durante a vigência do plano e aos tratamentos de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
Por outro lado, a relatora observou que não há obrigação de manutenção da cobertura quando a operadora oferece alternativas que impeçam a descontinuidade do serviço, como a migração para plano de saúde individual ou familiar, a cobertura de carência para mudança de plano ou contratação de outro plano coletivo pelo beneficiário.
Nancy Andrighi também ressaltou que a Lei 14.254/2021, embora dirigida ao poder público, revela a necessidade de acompanhamento integral do indivíduo com TDAH, incluindo o diagnóstico precoce e o apoio terapêutico especializado na rede de saúde por equipe multidisciplinar.
Contudo, a ministra enfatizou que, conforme definido pelo STJ em precedentes que aplicaram o Tema 1.082, a cobertura deve perdurar por tempo razoável, sem que se torne um mecanismo de assistência vitalícia.
No caso dos autos, a relatora reconheceu que a operadora, ao encerrar o contrato, não agiu devidamente para evitar a descontinuidade do tratamento em curso, apesar de a beneficiária possuir condição que a torna dependente da assistência à saúde e das terapias multidisciplinares prescritas.
Entretanto, dando provimento parcial ao recurso da empresa, a ministra estabeleceu que a obrigação de custeio deve continuar até a alta médica ou a estabilização do quadro clínico do paciente, salvo se a operadora oferecer uma das alternativas que não resultem em descontinuidade do serviço de assistência à saúde.
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.
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